Applicati direttamente sulle zone affette:
Cheratolitici (Ditranolo - Catrame vegetale e minerale - acido salicilico)
Facilitano la rimozione delle squame, predisponendo le chiazze per altri trattamenti.
Calcipotriolo
E' un analogo sintetico della vitamina D3, inibisce la proliferazione dei cheratinociti stimolandone la corretta maturazione, senza rischio di comparsa di effetti collaterali significativi. Talvolta durante la terapia può comparire irritazione locale.
Tacalcitolo
E' un altro analogo della vitamina D3, agisce sempre attraverso l'inibizione della proliferazione dei cheratinociti. E' considerato insieme agli altri derivati della vitamina D3 un trattamento di prima scelta nel trattamento della psoriasi volgare di lieve - moderata severità e può essere utilizzato in associazione a terapie sistemiche.
Combinazione del Calcipotriolo e Betametasone dipropionato
Questa nuova combinazione del Calcipotriolo 50 μg/g e Betametasone dipropionato 0.5 mg/g è stato sviluppato per il trattamento della psoriasi. E' stato dimostrato che il Calcipotriolo agisce principalmente sui cheratinociti e gli steroidi sull' infiammazione.
Calcitriolo
E' un metabolita attivo della vitamina D3; è un potente agente antiproliferativo e agisce a livello della cute bloccando la differenzazione cheratinocitaria. Diversi studi hanno dimostrato sicurezza e tollerabilità della sostanza nel trattamento della psoriasi a placche che coinvolge le zone più sensibili, come il viso, l'area retroauricolare, ascellare, inguinale e sottomammaria.
Tazarotene
Appartenente alla famiglia dei retinoidi, agisce normalizzando la proliferazione delle cellule cutanee responsabili della formazione delle chiazze. Può essere considerato un valido trattamento topico nella psoriasi a placche, garantisce un buon grado di sicurezza. Durante il trattamento si può manifestare prurito e eritema, risulta molto efficace se associato ai cortisonici topici.
Cortisonici
Agiscono sulla componente infiammatoria della psoriasi e, inoltre, sembrano inibire la divisione cellulare, ma devono essere utilizzati solo per brevi periodi se si vuole evitare l'insorgere di effetti collaterali. come l'atrofia della cute.
Zinco piritione
E' un trattamento efficace utizzato come antiprurito, antinfiammatorio ed antibatterico per malattie croniche della pelle come la psoriasi a placche lievi – moderate, la dermatite seborroica e l’eczema. Diversi studi hanno mostrato l’ efficacia dello Zinco piritione allo 0.25 % - allo 0.5 % - all’ 1% nel trattamento della forfora. Ha dimostrato una discreta tollerabilità ed efficacia nel rimuovere le scaglie dell' epidermide.
Nanosilicone (Nanosan)
E' una nuova opzione terapeudica che vale la pena di considerare nelle forme lievi-moderate della psoriasi che coinvolgono le zone più sensibili del corpo. E' la forma più semplice del silicio per cui ha una grande capacità di assorbimento rapido e penetrazione nelle cellule dell' epidermide. Ha mostrato buoni risultati nelle zone irritate della pelle con effetti antiossidanti ed antinfiammatori.
Le terapie sistemiche sono indicate per le forme severe. Questi trattamenti sono più o meno tossici e possono provocare effetti collaterali. Tra i farmaci utilizzati vengono citati:
Il Methotrexate
L'uso è limitato per i suoi rischi a medio e lungo termine, si basa su un forte potere immunosoppressivo e antinfiammatorio.
La Ciclosporina
Agisce sul sistema immunitario, rallentandone l'attività, il suo uso è da effettuarsi sotto stretto controllo medico in quanto rende l'organismo vulnerabile nei confronti delle malattie infettive.
I Retinoidi orali (Etretinato - Acitretina)
Agiscono sui meccanismi di differenzazione delle cellule cutanee e limitano l'infiammazione dei tessuti.
Fumarati (esteri dell'acido fumarico)
Se ne conoscono gli effetti benefici già da diversi anni, i risultati sono soddisfacenti. Costituiscono una buona integrazione alle cure per via orale previste dai protocolli ufficiali. Il farmaco (Fumaderm) attualmente è registrato in Germania.
Un secondo Fumarato è il DMF (Di-Metil-Fumarato) descritto all'interno delle Small Molecules
UVB a banda stretta.
I trattamenti a banda stretta utilizzano radiazioni ultraviolette di tipo B a 311 nm.
PUVA
I trattamenti PUVA utilizzano radiazioni ultraviolette di tipo A, con uno psoralene, composto che rende la pelle più sensibile a questa lunghezza d'onda.
Luce monocromatica a eccimeri
Questo trattamento utilizza radiazioni con una lunghezza d'onda di 308 nm, viene effettuato in ospedale e solo dopo un certo numero di sedute se ne nota l'efficacia. I più frequenti effetti collaterali della fototerapia sono l'invecchiamento cutaneo e un maggior rischio di tumore della pelle. Queste terapie richiedono un certo numero di visite settimanali in Ospedale o nei centri specializzati.
Laser a eccimeri
Questo strumento permette di irradiare solo piccole zone con una emissione di notevole potenza: ciò rende i trattamenti prolungati e accresce il rischio di reazioni eritematiche. Questi inconvenienti sembrano superati con l'introduzione di luce monocromatica a eccimeri con un fascio di emissione non coerente.
I farmaci biologici rappresentano uno dei maggiori progressi ottenuti dalla medicina negli ultimi anni in campo terapeutico. Il successo di queste nuove terapie risiede nella loro grande selettività d’azione che consente di ottenere, nella maggior parte dei casi, una notevole efficacia terapeutica in tempi brevi con riduzione degli effetti collaterali rispetto alle terapie tradizionali di tipo "chimico". I farmaci biologici finora prodotti sono anticorpi monoclonali, citochine (interferoni e interleuchine), proteine di fusione e fattori di crescita tissutali.
Tali prodotti possiedono l’enorme vantaggio di poter interferire in modo selettivo, a vari livelli e con modalità di azione differenti, nei processi immunologici che scatenano e sostengono la psoriasi perché, come è ormai noto da anni, nello sviluppo della psoriasi sono coinvolte sia cellule proprie della cute, quali i cheratociti, sia cellule del sangue destinate alla difesa immunitaria, come i linfociti T.
L’alterazione di un fisiologico"dialogo" fra questi due tipi di cellule dà luogo a uno squilibrio nella sintesi dei prodotti dei linfociti T, con abnorme produzione di una serie di molecole di interazione cellulare che porta a eritema e formazione di squame.
Le molecole maggiormente disponibili e utilizzate sono: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Ustekinumab, Secukinumab, Ixekizumab e Brodalumab.
Infliximab (Ramicade) con Brevetto scaduto. E’ un anticorpo monoclonale che si lega con alta specificità e affinità sia alla forma solubile che a quella trans-membrana del Tumor Necrosis Factor (TNF-alfa), inibendone l’attività. Il TNF-alfa è una citochina pro-infiammatoria presente ad alti livelli nelle lesioni psoriasiche e nella sinovia articolare di pazienti con artrite psoriasica. Numerose evidenze dimostrano che esiste una correlazione fra la gravità della patologia cutanea e l’aumentata concentrazione di TNF-alfa nel siero. L’Infliximab pertanto agisce riducendo l’infiammazione e l’iperproliferazione rispettivamente dell’eritema e della formazione della squama. La somministrazione del farmaco avviene per via endovena. Il farmaco viene indicato per la psoriasi, artrite psoriasica. La Determina AIFA n.87/2006 ha decretato la rimborsabilità del farmaco da parte del S.S.N. e l'indicazione tApremilast (Otezla): Blocca l'azione di un enzima, chiamato PDE-4 (FosfoDiEsterasi-4), che provoca l'attivazione delle citichine, responsabili dei processi infiammatori che causano la Psoriasi e l'Artrite psoriasica. Viene somministrato per via orale al contrario delle terapie iniettive (sottocutanee).erapeutica riguarda "la psoriasi a placche di grado moderato-grave nei casi di resistenza o fallimento con le cure sistemiche convenzionali".
Etanercept (Enbrel) con Brevetto scaduto. E’ una proteina di fusione ottenuta tramite tecniche di DNA ricombinante del recettore umano p75 del fattore TNF-alfa con la frazione Fc dell’immunoglobulina umana IgG1. La proteina funziona da recettore solubile per il TNF-alfa e possiede un’affinità di legame per il TNF-alfa più alta di quella degli altri recettori solubili. Il farmaco viene somministrato con punture sottocutanee. L’etanercept, registrato all’EMEA (Agenzia Europea per il Farmaco), è un farmaco indicato per la psoriasi, l’artrite psoriasica. E' stato inserito nei farmaci rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale col la Determina AIFA del 25/06/2005 per la psoriasi a placche di grado moderato o severo nei casi di resistenza o fallimento con le cure sistemiche convenzionali.
Adalimumab (Humira) è un anticorpo monoclonale che ha come target il TNF-alfa che si somministra per via sottocutanea in preparazione liquida alla dose di 40 mg settimanali. Come tutti gli anti TNF-alfa possiede una grande selettività d’azione, cioè è in grado di agire solo sull’attività della molecola, senza interferire con altri sistemi dell’organismo. Il farmaco viene indicato nell'artrite psoriasica ed ora anche nella psoriasi.
Ustekinumab (Stelara) è un anticorpo monoclonale IgG1k interamente umano che lega con elevata affinità e specificità la subunità proteica p40 delle interleuchine IL-12 e IL-23, citochine umane inibendo il legame di queste citochine con il recettore specifico IL-12Rbeta1 espresso sulla superficie di cellule immunitarie. Il farmaco viene indicato nella psoriasi e la modalità di somministrazione è sottocute ogni 4 settimane e poi dopo 12 settimane. La Determina del 29 dicembre 2009 ha decretato il regime di rimborsabilità del farmaco da parte del SSN.
Recentemente ha avuto l’autorizzazione da parte dell’EMA (Agenzia del Farmaco Europeo) e dell'AIFA un altro gruppo di farmaci la cui molecola fa parte del sistema immunitario ed è chiamata IL-17A (Interleuchina 17A)
L’IL-17A è una citochina proinfiammatoria che risponde all’invasione del sistema immunitario da agenti patogeni e ne induce la distruzione cellulare.
Secukinumab (Cosentyx) è un anticorpo monoclonale completamente umano che lega selettivamente e neutralizza la citochina proinfiammatoria interleuchina IL-17A. Di conseguenza secukinumab inibisce il rilascio delle citochine, chemiochine e mediatori di danno tissutale e riduce il contributo mediatico da IL-17A alla patogenesi della malattia autoimmune e infiammatoria. Il farmaco approvato dall'AIFA è inserito in regime di rimborsabilità dal SSN. E’ indicato per la psoriasi e artrite psoriasica (A.P.)
Ixekinumab (Taltz) Anch’esso indicato per la psoriasi e A.P. Il farmaco ha avuto la rimborsabilità da parte dell'AIFA con la determina del 5 giugno 2017.
Brodalumab (Kyntheum) Anch’esso indicato per la psoriasi e A.P. Ha avuto l'approvazione del FDA (Agenzia del farmaco americano) e di EMA. Ora ha ottenuto la rimborsabilità dall'AIFA e prescrivibile dal SSN.
Farmaci aNTI il23 (iNTERLEUCHINA 23) autorizzati dall'AIFA: fanno parte di questa classe di composti, in ordine di approvazione: Guselkumab, Tildrakizumab, Risankizumab. Sono anticorpi monoclonali co somministrazione sottocutanea.
Small molecules
Sono una nuova classe di composti che hanno la caratteristica di essere assunti per via orale; garantiscono, inoltre, un'alternanza terapeutica ai pazienti che per vari motivi non possono utilizzare i farmaci biologici.
In questa classe di farmaci fanno parte:
Apremilast (Otezla): Blocca l'azione di un enzima, chiamato PDE-4 (FosfoDiEsterasi-4), che provoca l'attivazione delle citichine, responsabili dei processi infiammatori che causano la Psoriasi e l'Artrite psoriasica. Viene somministrato per via orale al contrario delle terapie iniettive (sottocutanee).
Dimetilfumarato (DMF) ed è un estere dell'acido fumarico (FAE) approvato dalla Commissione Europea. Se ne conoscono gli effetti benefici già da diversi anni, i risultati sono soddisfacenti. Costituiscono una buona integrazione alle cure per via orale previste dai protocolli ufficiali.
La scadenza del brevetto di alcuni farmaci biotecnologici ha portato all’introduzione di una nuova classe di farmaci denominati Biosimilari.
Il biosimilare è un medicinale che fa riferimento a un farmaco biologico, essendo sviluppato con biotecnologie similari a un farmaco già esistente (originario) e che viene sottoposto a un iter di autorizzazione per la commercializzazione dopo la scadenza del brevetto originale.
Il biosimilare è un farmaco nuovo, ma non necessariamente innovativo la cui immissione in commercio è subordinata alla dimostrazione di pari efficacia e sicurezza nel corso di test clinici comparativi rispetto al farmaco originario.
Questa nuova classe di prodotti è destinata ad imporsi rapidamente, in parallelo con lo scadere di tutti i maggiori brevetti di prodotti biotecnologici.
I biosimilari possono rappresentare tanto uno strumento di risparmio quanto un veicolo per favorire un maggior utilizzo di terapie biologiche spesso limitate nella pratica clinica a causa dell'alto costo. Come nel caso dei farmaci "generici", i biosimilari potranno essere distribuiti dalla data di scadenza dei brevetti dei farmaci biotecnologici introdotti per primi sul mercato. Ad un'analisi superficiale, una sorta di parallelo biotech dei farmaci generici ma con una differenza fondamentale: non si tratta della copia esatta del prodotto originale, bensì di una riproduzione, simili ma non uguali.
Questo dato è estremamente importante per evitare che si crei la pericolosa equazione biosimilari uguale generici, dimenticandosi che la produzione dei farmaci biotech è molto diversa da quella dei farmaci tradizionali.
Non dobbiamo, quindi, confondere un biosimilare con quello equivalente o generico, cioè un medicinale che, in seguito a studi clinici appositi, si dimostra bioequivalente rispetto a un altro medicinale. I generici sono riferiti a farmaci tradizionali, la cui composizione e struttura chimica sono riferite a molecole semplici.
Considerata la peculiarità dei prodotti similari sono entrate delle normative che regolano tali prodotti e in particolare l’EMA (European Medicines Authority) ha istituito un quadro normativo specifico per il percorso di approvazione dei farmaci biosimilari elaborando un nuovo approccio basato sulla dimostrazione della comparabilità, ovvero l’insieme di una serie di procedure di confronto per valutarne l’efficacia e la sicurezza, includendo lo studio dell’immunogeneticità in base al quale il prodotto non deve presentare alcuna differenza clinica significativa rispetto al prodotto di riferimento.
L'immunogenicità degli agenti biologici dipende da numerosi fattori, tra cui:
• la qualità del composto (impurità, contaminanti)
• il processo di produzione
• la durata del trattamento
• la sede di somministrazione
• il tipo di paziente (condizioni sistema immunitario, profilo genetico)
Tali molecole prodotte a partire da fonti diverse o in diversi siti di produzione hanno diversi livelli potenziali di immunogenicità. Oltre alla stretta osservanza delle norme relative alle tecniche di produzione, il principale strumento per tenere sotto controllo il potenziale immunogenico dei prodotti biofarmaceutici è la farmacovigilanza, nell'ambito di un completo programma di risk management, in modo da attribuire gli effetti collaterali alla corrispondente molecola che li ha generati. Inoltre i piani di farmacovigilanza devono tenere conto del fatto che molte reazioni immunogeniche richiedono anni per svilupparsi. Ognuno di questi aspetti di sicurezza è stato analizzato dall'Ema (European Medicines Agency) e i diversi approcci per fronteggiarli sono elencati in una serie di linee guida specifiche.
Un altro aspetto che l’EMA ha messo sul tavolo di discussione è la questione della sostituibilità, cioè la possibilità di sostituire un farmaco prescritto, spesso più economico per il Servizio Sanitario, che abbia la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive, la stessa forma farmaceutica e la bioequivalenza con il medicinale di riferimento.
In merito alla sostituibilità automatica dei biosimilari, l’EMA non ha espresso una posizione ufficiale, lasciando alle Autorità nazionali competenti dei differenti Stati membri autonomia decisionale e legislativa in materia.
Per questo l'Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha deciso di non includere i medicinali biosimilari nelle liste di trasparenza che consentono la sostituibilità automatica tra prodotti equivalenti, affidando al medico la scelta del trattamento con un farmaco biologico di riferimento o con un biosimilare.
È questa la linea decisa dall’Aifa nel proprio position paper sui biosimilari da poco pubblicato e nel quale la massima autorità italiana nel campo dei farmaci sottolinea come i biosimilari ‘non solo costituiscono un’opzione terapeutica a disposizione dei curanti, ma sono da preferire, qualora costituiscano un vantaggio economico, in particolare per il trattamento dei soggetti 'naive' (che non abbiano avuto precedenti esposizioni terapeutiche o per i quali le precedenti esposizioni in base al giudizio del clinico siano sufficientemente distanti nel tempo).
L'arrivo dei biosimilari sul mercato italiano richiederà da parte di medici, farmacisti ospedalieri e decisori una buona conoscenza del prodotto e delle differenze rispetto all'originale, a garanzia della sicurezza dei pazienti. Compito fondamentale delle agenzie regolatorie sarà quello di assicurare che i sistemi di approvazione e nomenclatura permettano una classificazione, un'approvazione e un utilizzo sicuri.
Al momento i Biosimilari già approvati in Italia e utilizzati sono quelli di Infliximab – Inflectra (Hospira); Remsima, quello di Etanercept (Benepali-Erelzi) e Adalimubab (Imraldi-Amgenvita)
Una terapia naturale è la cura idrotermale (Balneoterapia).
Le acque termali rappresentano da sempre un luogo dedicato alla cura nell'ambito delle malattie croniche, comprese le infiammazione della pelle.
Costituiscono una valida integrazione ai normali trattamenti tradizionali legati all'utilizzo prolungato di alcuni trattamenti (cortisonici in primis), soprattutto quando si vuole effettuare una "drug holiday" ovvero una pausa farmacologica.
La balneoterapia consente, inoltre, di allungare i tempi di remissione, riducendo il ricorso alle terapie topiche e sistemiche nei mesi seguenti alla cura termale.
I tipi di acque maggiormente impiegate nella psoriasi sono quelle Bicarbonato calcio-magnesiache e quelle Solfuree.
Le azioni benefiche più importanti che vengono esercitate a livello cutaneo sono:
- cheratolitiche
- cheratoplastiche
- antisettiche
- decongestionante
- antiseborroiche
- lenitive del prurito
I risultati, a breve termine e rispetto alla sola balneoterapia, possono essere migliorati quando alla terapia termale viene associata la fototerapia con raggi UVB a banda stretta.
Da tempo l'Associazione ha attivato una convenzione con le terme di Comano e ora anche con le terme di Sorano (Gr) per venire incontro alle esigenze del paziente affetto da psoriasi, il quale può avere a disposizione una opzione terapeutica naturale ed efficace come quella della Balneoterapia.
Una proposta terapeutica molto interessante è la cura sul Mar Morto. Il bacino salato situato ai circa 400 metri sotto il livello del mare, è considerato la più grande depressione naturale della terra. In un clima particolarmente caldo secco, il mare perde per evaporazione enormi quantità d'acqua, determinando così alte concentrazioni di sali minerali quali i cloruri di magnesio, di calcio, di sodio, di potassio e di bromo.
In questo modo si vengono a creare condizioni climatiche peculiari particolarmente idonee al benessere della pelle.
Queste cure naturali sono adatte per forme di psoriasi lievi e soprattutto per persone che non possono o non vogliono utilizzare farmaci particolarmente forti.
È corretto informare in ogni modo che i benefici ottenuti non sono duraturi nel tempo comunque sono tali da permettere al paziente di migliorare la propria condizione psicofisica e una qualità di vita più soddisfacente.
